November 9, 2010 (Oxford, United Kingdom and Sydney, Australia)
Las nuevas reducciones en el colesterol LDL con estatinas más regímenes intensivos más seguros pueden producir reducciones en los eventos vasculares, incluso con niveles de LDL muy bajo, inferior a los objetivos actuales, es lo que muestran los resultados de dos nuevos meta-análisis. No hubo evidencia de un umbral inferior.
Los dos meta-análisis, publicados el dia de hoy en Internet en The Lancet, se llevaron a cabo por los autores de Cholesterol Treatment Trialists'(CTT) La colaboración, que incluye a investigadores de las Universidades de Oxford, Reino Unido, y el Sistema Nacional de Salud y el Consejo de Investigación Médica del Centro de Ensayos Clínicos (CTC ) de la Universidad de Sydney, Australia.
Beneficios con niveles menores de 50 mg/dl
El autor principal del estudio, el Dr. Colin Baigent (Universidad de Oxford), dijo a heartwire que estos resultados, agregó sustancialmente "a los conocimientos actuales que demuestran que la reducción de LDL por debajo de los objetivos actuales es muy beneficioso. Mediante la combinación de datos de pacientes individuales de todos los estudios con estatinas, tenemos un gran grupo de personas que comenzaron en niveles con objetivo actual de LDL de 70 mg / dL (1.7 mmol / L) y se bajó a niveles de alrededor de alrededor de 50 mg / dl (1.3 mmol / L), este grupo mostró una reducción definitiva en los eventos vasculares. Esto no se habia demostrado antes. "
Señaló, sin embargo, que estas cifras se aplican a pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. "Yo diría que cualquier persona con un riesgo de enfermedad cardiovascular superior al 2% por año debe bajar su LDL tanto como sea posible. Esto les dará grandes beneficios, sin ningún peligro. Las reducciones del riesgo relativo también es probable que allí, en pacientes de menor riesgo, pero el riesgo absoluto será mucho menor, por lo que no estamos abogando que se establezca como una estrategia de salud pública en los grupos de riesgo bajo. "
Los investigadores concluyen: " Por cada 1 mmol / L de reducción del colesterol LDL reduce el riesgo de eventos vasculares oclusivos en alrededor de una quinta parte, independientemente, de la concentración basal de colesterol, lo que implica que una reducción 2 - 3 mmol / L se reduciría el riesgo en cerca de 40% a 50%. Estos hallazgos sugieren que el objetivo primario de los pacientes con alto riesgo de eventos vasculares oclusivos debe ser lograr la mayor reducción del LDL-colesterol posible sin aumentar de manera significativa el riesgo de miopatía."
Añaden que, en contraste con las actuales directrices terapéuticas, que tienden a enfatizar los objetivos particulares de colesterol-LDL, estos nuevos resultados sugieren que la reducción adicional de colesterol LDL en pacientes de alto riesgo que lograr estos objetivos hasta ahora establecidos produce beneficios adicionales, sin un mayor riesgo de cáncer no vasculares o aumento de la mortalidad.
También sugieren que en lugar de utilizar 80 mg de simvastatina genérica para lograr estos beneficios, las estatinas más potentes, tales como atorvastatina de 80 mg al día o rosuvastatina 20 mg o la combinación de simvastatina de 40 mg con pravastatina 40 mg al día puede ser un mejor método para evitar la miopatía.
Al comentar sobre el meta-análisis para el Heartwire, el doctor Christie Ballantyne (Baylor College of Medicine, Houston, TX), dijo: "Estoy de acuerdo en general que la simvastatina 80 mg no es tan buena opción y que es mejor la opción de atorvastatina 80 mg o rosuvastatina 20 mg, que tienen un mejor perfil de seguridad y una mayor eficacia. Sin embargo, estoy en total desacuerdo con el uso de simvastatina 40 mg y pravastatina 40 mg, ya que esta combinación no ha sido probada en un estudio prospectivo de gran tamaño. "
DATOS DE UN TOTAL DE 170.000 PACIENTES
El primer Meta-análisis combina datos individuales de pacientes de 5 ensayos clínicos de terapia de dosis altas vs dosis bajas con estatinas. En general, entre los 39.612 participantes, la media basal de LDL fue de 97.8 mg/dL (2.53 mmol / L). Durante los 5.1 años de seguimiento medio, en primer lugar los eventos vasculares mayores (muerte coronaria, IM, revascularización coronaria o accidente cerebrovascular) se produjo a una tasa de reducción muy significativa del 4,5% anual en el grupo de tratamiento más intensivo frente a 5,3% anual en los asignados a la terapia menos intensiva, una reducción de riesgo proporcional de 15% anual con una reducción del LDL de 19.59 mg/dl (0.51 mmol / L). Esto corresponde a una reducción del riesgo promedio de 28% por la reducción de 1,0 mmol de LDL.
Para el segundo Meta-análisis, los investigadores actualizado un metanálisis anterior con los datos de pacientes individuales de los nuevos ensayos, con un total de 21 ensayos de estatinas vs controles abarcó a 129.526 pacientes. En este análisis, la media basal de colesterol LDL fue 144 mg/dl (3.70 mmol / L). Tras un seguimiento medio de 4,8 años, los resultados mostraron una tasa de primeros eventos vasculares mayores de 2,8% anual en los pacientes con estatinas frente a 3,6% anual en los pacientes de control, que corresponde a una reducción muy significativa del riesgo de un 22% al año con una reducción de LDL de 1.07 mmol / L. Esto corresponde a una reducción de riesgo en un 21% por cada 1,0 mmol / L que reduzcan las LDL.
Después de las diferencias en las reducciones absolutas en el colesterol LDL que se tuvieron en cuenta, la reducción proporcional en la incidencia de eventos vasculares mayores por cada mmol / L fue ligeramente mayor en los ensayos estatinas vs control con mayor dosis frente a la terapia menos intensa. Tomando los 26 ensayos en conjunto, la reducción del riesgo fue del 22%.
EFECTOS EN EL ICTUS HEMORRAGICO
No hubo evidencia significativa en el meta-análisis de ensayos de mayor dosis frente a la terapia menos intensiva acerca de la mayor disminución del colesterol LDL y la producción de efectos adversos, incluso en los participantes con valores iniciales inferiores de colesterol LDL a 78 mg/dl (2,0 mmol / L).
El efecto adverso que puede ser motivo de preocupación que se relaciona con el nivel de colesterol muy bajo es el riesgo de un accidente cerebrovascular hemorrágico. En el presente meta-análisis, que incluyó cerca de 500 casos confirmados de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, la reducción del colesterol LDL con estatinas se asoció con un exceso no significativa (257 vs 220, p = 0,2). Los autores señalan que en dos ensayos disponibles para este meta-análisis (SPARCL y Corona), hubo más accidentes cerebrovasculares hemorrágicos en el grupo de las estatinas, y si estos eventos fueron incluidos en el meta-análisis a continuación, esto daría a un exceso significativo (riesgo relación de 1,21, p = 0,01) por 1,0 mmol/ L de reducción de LDL-colesterol.
Pero agregan que el tamaño del peligro potencial sería de alrededor de 50 veces más pequeño (tal vez unos cuantos golpes extra hemorrágica año por 10.000 tratados) de los beneficios absolutos definido (unos pocos cientos de eventos oclusivos a evitarse cada año por 10.000 tratados) para los pacientes que están en alto riesgo de eventos vasculares oclusivos.
TRATAMIENTO DE LDL EN PACIENTES CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
En un editorial acompañante, los doctores Bernard Cheung y Karen Lam (Universidad de Hong Kong) señalan que los datos epidemiológicos sugieren que existe una relación log-lineal entre la concentración de colesterol y el riesgo cardiovascular, sin aplanamiento de la curva en las concentraciones bajas de colesterol, y "por tanto, una opción tentadora es disminuir la concentración de LDL-colesterol en la medida de lo posible".
Sin embargo, señalan que el beneficio clínico depende más de la reducción del riesgo absoluto o el número necesario de personas por tratar que en la reducción de riesgo relativo, y la conclusión de que: "Una concentración basal de LDL bajos no es una razón para negar el tratamiento con estatinas si el paciente se encuentra en una riesgo alto de acuerdo al número de acontecimientos cardiovasculares (por ejemplo, prevención, secundaria o diabetes). En este contexto, la reducción absoluta del riesgo, número necesario a tratar, y el riesgo / beneficio y costo / es mas favorable el beneficio es. Estos números serán menos convincentes para las personas con bajo riesgo cardiovascular, tales como los jóvenes sin factores de riesgo. A nivel de población, las estatinas son subutilizadas, por lo que la prioridad urgente es identificar a las personas que más se beneficiarían de la terapia con estatinas para reducir su colesterol LDL agresivamente y con las estatinas más potentes si necesario".
ESTUDIO SEARCH (SEARCH Lipid Arm Published)
El SEARCH Lipid Arm, estudio también publicado junto con los dos meta-análisis, y que fue presentado por primera vez en el 2008 de la American Heart Association. En este estudio, 2.064 pacientes con antecedentes de infarto de miocardio fueron aleatorizados a 80 mg o 20 mg de simvastatina al día. Los resultados mostraron que la estrategia más intensiva de reducción de lípidos produjo una reducción de otros 13.65 mg/dl (0,35 mmol / L) de reducción adicional del colesterol LDL en comparación con la de dosis bajas, que se tradujo en una reducción significativa del 6% proporcional en los eventos vasculares.
Estos hechos se produjeron en un 24,5% del grupo de 80 mg frente a 25,7% en el grupo de 20 mg (cociente de riesgo 0,94, IC 95% 0.88-1.01, p = 0.1). La miopatía se incrementó con la dosis de simvastatina de 80 mg. En comparación con dos (0,03%) casos de miopatía en pacientes que toman simvastatina 20 mg al día, hubo 53 (0,9%) casos en el grupo de 80 mg. Este es uno de los cinco ensayos que evalúan la terapia intensiva vs la terapia a dosis bajas con estatinas incluidas en el meta-análisis en curso.
Referencias:
1. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of intensive LDL-cholesterol-lowering therapy: A meta-analysis of data from 170.000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)61350-5. Available at: http://www.thelancet.com.
2. Cheung BMY and Lam KSL. Is intensive LDL-cholesterol lowering beneficial and safe? Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)61545-0. Available at: http://www.thelancet.com.
3. Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80-mg vs 20-mg simvastatin daily in 12.064 survivors of myocardial infarction: A double-blind randomised trial. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)60310-8. Available at: http://www.thelancet.com.
Tomado y modificado de:
http://www.medscape.com/viewarticle/732183?sssdmh=dm1.647897&src=nldne&uac=134269BG
Autor:
Alberto Henriquez Fuentes
Est. Medicina X semestre
Universidad Libre Seccional Barranquilla
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